Déclaration du prêteur (Annexe A)
Veuillez demander au prêteur de remplir ce formulaire et de retourner l’original à Investissement Québec.
Nom de l’entreprise requérante :
Nom du prêteur (raison sociale) :
Adresse :	Numéro de transit :
S’il s’agit de Desjardins, nom de la succursale :
Adresse (centre financier	Numéro de transit :
aux entreprises) :
Nom de la personne responsable du compte à l’institution financière :
Téléphone professionnel :	Télécopieur professionnel :
Marge de crédit accordée à cette entreprise :	Taux d’intérêt :
Montant dû sur la marge de crédit :	En date du :
Sûretés détenues à l’appui de la marge de crédit :
Autres prêts et sûretés détenus :
PRÊT
Le prêteur est disposé à accorder à cette entreprise
un prêt à demande de	$	portant intérêt au taux annuel de	%	, sous réserve des sûretés
décrites ci-dessous et à condition qu’aucun changement important ne soit survenu dans la situation financière de l’entreprise. Le prêteur déclare qu’il a pris connaissance de la présente demande ainsi que des déclarations qu’elle contient et qu’en plus des sûretés ci-dessous, il a obtenu une hypothèque sur l’universalité des créances et des comptes à recevoir présents et futurs affectant en premier rang les crédits d’impôt présents et futurs. Le fait que le prêteur ait obtenu une telle hypothèque à l’encontre des crédits d’impôt ne constitue d’aucune façon une garantie de sa part sur la validité et le caractère exécutoire d’une telle hypothèque relativement aux crédits d’impôt provinciaux tant que les modifications législatives permettant la cession de ceux-ci n’auront pas été mises en vigueur. Si applicable, le prêteur représente et garantit à Investissement Québec avoir obtenu, conformément à la loi, tous les consentements requis des personnes concernées par les renseignements personnels divulgués dans le présent formulaire ou en lien avec celui-ci.
Description précise des sûretés additionnelles et autres conditions reliées au prêt proposé :
Conditions à remplir avant le déboursement des fonds (le prêteur devra obtenir d'Investissement Québec un certificat de garantie) :
GARANTIE DE PERTE
À cette fin, le prêteur requiert la garantie de prêt. De plus, il reconnaît que l’intervention financière d'Investissement Québec sera accordée aux conditions que cette dernière détermine en accord avec le prêteur. L’octroi de l’intervention financière ne lie pas le prêteur tant qu’il n’a pas effectué le premier déboursement du prêt.
Signature du prêteur	Titre du signataire autorisé	Date
N.B. S’il y a lieu, faire signer l’autorisation des tiers ci-dessous.
AUTORISATION DE L’ENTREPRISE
Le(s) soussigné(s),	à titre de
autorise(nt) le prêteur à communiquer à Investissement Québec tous renseignements ou documents (sûretés, cautions, etc.) reliés à tout prêt ou avance à l’entreprise requérante et reliés à la présente demande et à l’application du programme ou du produit financier.
Signature	Titre du signataire	Date