Bilan personnel

IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE REQUÉRANTE
Ce document est en relation avec la demande de financement présentée par :
Nom de l’entreprise

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom	Prénom	Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
No téléphone (domicile ou mobile)	Adresse courriel
Adresse du domicile actuel	Ville	Province	Code postal
Adresse antérieure (si moins de 12 mois)	Ville	Province	Code postal

EMPLOI ACTUEL (si différente de l'Entreprise requérante)	SANS OBJET ☐
Nom de l'employeur	Fonction actuelle	Depuis le (AAAA/MM/JJ)

REVENUS ANNUELS
Revenus d’emploi
Autres revenus
Total :

HISTORIQUE FINANCIER
Avez-vous déjà fait l'objet d'une reprise de possession?	Oui ☐	Non ☐
Avez-vous déjà fait l'objet d'une réclamation ou poursuite?	Oui ☐	Non ☐
Avez-vous déjà fait une faillite et/ou proposition concordataire?	Oui ☐	Non ☐
Devez-vous des impôts échus?	Oui ☐	Non ☐

Si vous avez répondu oui à une ou plusieurs questions de la section historique financier, veuillez fournir plus de détails ci-dessous :

DÉCLARATION ET CONSENTEMENT DU SIGNATAIRE*
Je déclare n’être impliqué(e) dans aucun litige, aucune poursuite judiciaire, aucune enquête d’un ministère ou d’un organisme municipal, provincial ou fédéral et déclare être en règle avec ces ministères ou organismes, notamment avec l’Agence du revenu du Canada et Revenu Québec. Je certifie que les renseignements contenus au présent document sont véridiques, exacts et complets et je comprends qu’Investissement Québec (« IQ ») ou tout représentant ou mandataire d’IQ les utilisera pour déterminer ma solvabilité dans le cadre du cautionnement personnel qu’IQ exigera ou est susceptible d’exiger afin de garantir les obligations de l’entreprise requérante (« l’Entreprise ») en relation avec la demande de financement de l’Entreprise auprès d’IQ. Je consens à ce qu'IQ et ses filiales : 1. utilisent, recueillent et communiquent, avec tout tiers, notamment avec les ministères, les organismes gouvernementaux, les institutions financières intéressées et les agents de renseignements personnels, notamment les agences de crédits, (collectivement désignés les « Institutions ») tout renseignement, incluant tout renseignement personnel, et les documents nécessaires à l'analyse de la demande de financement de l’Entreprise et à l’administration de tout financement lui ayant été accordé, (collectivement désignés les « Renseignements ») et j’autorise toute Institution à échanger avec IQ et ses filiales tout Renseignement en sa possession ; 2. utilisent, recueillent et communiquent avec toute Institution tout Renseignement pour maintenir l'intégrité de leurs données dans leurs systèmes d'évaluation du crédit et leurs processus d'octroi de crédit internes et améliorer leurs systèmes de crédit et de gestion des risques. À ces fins, IQ pourra conserver et utiliser les Renseignements après le remboursement de tout financement par l’Entreprise; 3. communiquent les Renseignements aux autorités en cas de fraude ou de soupçon de fraude; 4. me transmettent, par courriel, de l’information sur IQ et ses filiales, leurs activités et services offerts ainsi que des invitations à des évènements. Il est entendu que je peux retirer mon consentement à tout moment en communiquant avec IQ au 1001, boulevard Robert Bourassa, bureau 1000, Montréal (Québec), H3B 4L4, 1 866 870-0437.

Nom du signataire	Signature	Date (AAAA-MM-JJ)

Veuillez compléter les sections suivantes.

ACTIF

DÉPÔTS ET PLACEMENTS	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom de l'institution financière	Type (Dépôts, épargne, obligations, REER, REEE, CÉLI, etc.)	Propriété en %	Valeur en % de propriété
Total :

AUTRES PLACEMENTS	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom de l'entreprise ou du débiteur	Type (Actions de Cie privée, avances, prêt à un particulier, etc.)	Propriété en %	Valeur en % de propriété
Total :

BIENS IMMOBILIERS	☐ Aucune donnée à déclarer
Type (Résidence principale ou secondaire, immeuble à revenus, terrain)	Adresse	Évaluation municipale	Propriété en %	Valeur en % de propriété
Total :

AUTRES ÉLÉMENTS D’ACTIFS	☐ Aucune donnée à déclarer
Type (Automobiles, motos, bateaux, brevet, marque de commerce, propriété intellectuelle, bijoux, œuvres d'art, valeur de rachat d'assurances, etc.)	Description	Propriété en %	Valeur en % de propriété
Total :

TOTAL DE L’ACTIF :

PASSIF

PRÊTS PERSONNELS	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom de l'institution financière	But du prêt	Solde	Propriété en %	Solde en % de propriété
Total :

PRÊTS HYPOTHÉCAIRES	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom de l'institution financière	Type de biens immobiliers (résidence principale ou secondaire, immeuble à revenus, terrain)	Solde	Propriété en %	Solde en % de propriété
Total :

CARTES ET MARGES DE CRÉDIT	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom de l'institution financière	Limite autorisée	Solde	Propriété en %	Solde en % de propriété
Total :

AUTRES ÉLÉMENTS DE PASSIF	☐ Aucune donnée à déclarer
Nom du créancier	But (ex : Mensualités pour meubles, prêt d'un particulier, impôts à payer, pension alimentaire, etc.)	Solde	Propriété en %	Solde en % de propriété
Total :

TOTAL DU PASSIF :

VALEUR NETTE (ACTIF - PASSIF)

CAUTIONNEMENTS ET AUTRES ENGAGEMENTS INDIRECTS	☐ Aucune donnée à déclarer
Nature de l'engagement (ex : caution)	Pour le bénéfice de	Montant
Total :