PROGRAMME D’AIDE AU FINANCEMENT DES ENTREPRISES
Réclamation pour perte
Nom du prêteur :
Numéro de transit : (Numéro d’institution) :	Numéro de succursale :
Adresse :
Nom de la personne à contacter :
Téléphone professionnel :	-	Télécopieur professionnel :	-
Courriel professionnel:
Nom de l’emprunteur :
Adresse :
Téléphone professionnel :	-	Télécopieur professionnel :	-
Renseignements relatifs au prêt garanti
Numéro de dossier à Investissement Québec :	Montant du prêt garanti :	$
Date du premier déboursement du prêt :
Date d’expiration de la garantie :
Date de rappel du prêt garanti :
Date d’envoi à Investissement Québec de l’avis de rappel du prêt :
Détails de la réclamation
Solde en capital lors du rappel :	[A]
-	Produit de réalisation des sûretés :
-	Produit de réalisation des cautionnements :
+	Frais de réalisation (joindre sommaire et pièces justificatives) :
=	Perte en capital :	0,00 $	[B]
Intérêts accumulés (au taux du prêt	%)
Arrérages d’intérêts
à la date du rappel (du	au	) :
+	Intérêts courus après le rappel
du prêt (max. 3 mois, du	au	) :
=	Total des intérêts accumulés :	0,00 $	[C]
Perte admissible de la présente réclamation
Perte en capital [B] :	0,00 $
+	Intérêts accumulés (moindre de [C] ou de 10 % de [A]) :	0,00 $
=	Total de la perte admissible :	0,00 $
X	Pourcentage de garantie d’Investissement Québec :	%
=	Montant de la réclamation	0,00 $
Joindre les documents nécessaires à la présente réclamation pour perte, selon l’annexe A ci-jointe.

3.9.4.88 (23-10)

COMMENTAIRES
- Raisons définitives de l’échec :
- Information sur le processus de réalisation des sûretés et des cautionnements (s’il y a lieu) :
- Toute information relative à la réalisation des crédits d’impôt :
- Information sur le rapport préliminaire du syndic (s’il y a lieu) :
- Autres renseignements pertinents :
- Méthode de calcul des intérêts après le rappel du prêt :
Le prêteur déclare par la présente qu’il se conforme en tout point à la convention de cautionnement
intervenue le :	. Si applicable, le prêteur représente et garantit à Investissement
Québec avoir obtenu, conformément à la loi, tous les consentements requis des personnes concernées par les renseignements personnels divulgués dans le présent formulaire ou en lien avec celui-ci.

Nom du signataire :	Titre du signataire :
Date :	Signature :
Transmettre la présente à Investissement Québec à l’adresse suivante :
Direction, Créances spéciales – Ouest du Québec	Direction, Créances spéciales – Est du Québec
1001, boulevard Robert Bourassa, bureau 1000	Édifice Iberville I, 1195, avenue Lavigerie, bureau 060
MONTRÉAL (Québec) H3B 4L4	QUÉBEC (Québec) G1V 4N3
Téléphone : 514 873-4375	Téléphone : 418 643-5172